LA REALIDAD DE LA MUERTE SÚBITA

La muerte súbita

La muerte súbita es una muerte natural que ocurre instantáneamente o dentro de la primera hora desde el comienzo de los síntomas, en un paciente con enfermedad previa conocida o sin ella, pero en el que el momento y la forma de la muerte son totalmente inesperados. Los tres términos en los que se apoya cualquier definición de muerte súbita son: 1º natural, 2º inesperada y 3º, rápida. Desde el punto de vista epidemiológico, es útil extender el tiempo límite para la muerte biológica a 24 horas después del comienzo de un proceso patológico, como la fibrilación ventricular, que puede conducir a un daño irreversible que produzca la muerte.

Se desconoce todavía la incidencia absoluta. Hay dos períodos de la vida en los que se centra la mayor incidencia de muerte súbita: 1º, entre el nacimiento y los 6 meses de edad y 2º, entre los 35-70 años. en ambos grupos existe un notable predominio de los varones.

Aunque la frecuencia relativa de las diferentes causas de muerte súbita en el grupo adulto está influida por la procedencia de los datos estudiados, un hecho parece claro: independientemente del criterio usado y de la población estudiada, la causa más común de muerte súbita, natural e inesperada, son las enfermedades cardiovasculares; y, entre ellas, la cardiopatía ateroesclerosa es la entidad que se identifica con más frecuencia.

Una mayoría aplastante (aproximadamente el 90%) de las muertes cardiovasculares súbitas en los hombres se atribuye a la cardiopatía coronaria. La proporción de mujeres que mueren súbitamente y que tienen una cardiopatía coronaria demostrada por la anatomía patológica es más baja. Del mismo modo, los hombres que mueren súbitamente tienden a sufrir una enfermedad coronaria más difusa que las mujeres que fallecen súbitamente de cardiopatía coronaria. Se ha observado que la muerte súbita puede esperarse como primera manifestación de la aterosclerosis coronaria en un 25 a 30 % de los nuevos casos. De esta forma, la muerte súbita (especialmente cuando se define como instantánea) se acompaña en gran parte de los casos de enfermedad coronaria y es una manifestación frecuente de esta enfermedad.

La muerte súbita debida a aterosclerosis coronaria es generalmente el resultado de una arritmia cardíaca. Un estudio ha demostrado que la mitad de los pacientes que mueren súbitamente y que presentan aterosclerosis coronaria han padecido un infarto de miocardio entre las seis horas y la semana anterior al accidente. Sólo un 15% de los enfermos presenta síntomas significativos una hora antes de la muerte.

Muchas otras enfermedades cardiovasculares pueden causar la muerte súbita. La estenosis aórtica, la hipertrofia septal asimétrica, la mayor parte de miocardiopatías y miocarditis, al igual que la hipertensión pulmonar primaria o secundaria, son las causas más importantes. Numerosos trastornos del ritmo y algunas formas de bloqueo cardíaco cursan con un riesgo elevado de muerte súbita.

La embolia pulmonar se ha reconocido como causa frecuente de muerte súbita. El factor desencadenante puede ser mecánico cuando la obstrucción a la circulación pulmonar por la embolia masiva provoca un cor pulmonale agudo con shock o trastornos del ritmo letales.

Entre las enfermedades del sistema nervioso central que pueden provocar muerte súbita destacan las hemorragias cerebrales y subaracnoideas; por el contrario, parece que la trombosis y el embolismo rara vez son causa de ésta.

En los lactantes y niños pequeños es raro que la muerte súbita esté producida por enfermedades infecciosas, especialmente las del aparato respiratorio. Las muertes súbitas en la infancia debidas a enfermedades cardiovasculares no alcanzan el 10%, y por lo general se trata de cardiopatías congénitas. Una proporción importante de tales muertes infantiles no muestra ninguna causa evidente en la autopsia.

Situaciones en las que ocurre la muerte súbita

La mayor parte de muertes súbitas ocurren fuera del ámbito hospitalario. Ya hemos mencionado antes los problemas que esto plantea para el estudio de los mecanismos de la muerte súbita. Además, esto también implica un problema importante en la identificación de los grupos con riesgo elevado, así como en la prevención y tratamiento del paro circulatorio y en la protección de los miembros de la comunidad de los peligros de la muerte súbita.

Los enfermos con infarto agudo de miocardio parecen tener una cierta tendencia a morir en fibrilación, mientras que los que padecen cardiopatías crónicas fallecen por paro cardíaco. No obstante, el número limitado de pacientes y la ausencia de datos de autopsia en la mitad de los casos impide establecer conclusiones definitivas.

La información obtenida a partir de los primeros estudios de los equipos de rescate pone de manifiesto que la fibrilación ventricular es la principal arritmia y la cardiopatía coronaria la enfermedad más frecuente. De cualquier forma, es importante señalar que otros trastornos del ritmo, especialmente las bradiarritmias, la asistolia y el bloqueo cardíaco agudo, pueden constituir el mecanismo de una muerte súbita cardíaca.

La prevención de la muerte súbita exige tanto la identificación de los pacientes con riesgo de padecerla como unas terapéuticas eficaces. En la actualidad no existen soluciones prácticas para ninguno de estos problemas que puedan aplicarse a grandes grupos de población. Se ha demostrado que la aparición de extrasístoles ventriculares indica un riesgo de muerte súbita hasta tres veces superior al de la población control de la misma edad. Los datos obtenidos del estudio de Framingham sugieren que la extrasistolia ventricular es un factor de riesgo de muerte súbita sólo cuando se acompaña de signos electrocardiográficos de cardiopatía aterosclerótica e hipertrofia ventricular izquierda. Antes de que se puedan aplicar medidas preventivas para esta problema, es necesario estudiar con mayor detenimiento los datos electrofisiológicos y clínicos de estas extrasístoles ventriculares que anuncian una arritmia letal.

El paciente que ha sobrevivido a un episodio inicial de fibrilación ventricular parece mostrar un mayor riesgo y, además, existe cierta correlación entre la gravedad de las lesiones anatómicas y estructurales y el riesgo de padecer un nuevo episodio. En un sentido más amplio, parece ser que la mayor parte de los factores de riesgo de enfermedad coronaria lo son también de muerte súbita.

La frecuencia de ruptura cardíaca en los casos de muerte súbita es baja en los grupos de edad más jóvenes, pero resulta más alta pasados los 70 años.


Otras causas de muerte súbita

Es importante recordar que la aspiración de un bolo alimenticio, la llamada "muerte de café" o "muerte de restaurante", puede ser una causa de muerte súbita potencialmente tratable. El cuadro característico es la aparición súbita de dificultad respiratoria en el curso de una comida. El paciente se aprieta el pecho como si tuviese un dolor coronario, se torna cianótico y rápidamente se colapsa. Los ruidos cardíacos pueden oírse durante el paro respiratorio, y antes de que éste se produzca se puede notar un estridor intenso. Cualquiera que esté presente, si es capaz de realizar el diagnóstico y extraer el bolo de alimento con un dedo, puede salvar al paciente.

En los alcohólicos con enfermedad hepática, el embolismo pulmonar graso se ha considerado como causa de muerte súbita en raras ocasiones, pero esto todavía no se ha establecido con seguridad. Se ha considerado también como causas de muerte súbita, en casos esporádicos, la emoción extrema (juego, terror, cólera,...).

Cómo se produce

Los textos médicos y profanos están repletos de descripciones impresionantes sobre la naturaleza apoplética de la muerte súbita. Clásicamente, el paciente se encuentra perfectamente bien en un momento y agoniza unos instantes más tarde. La pérdida de la conciencia es rápida tras la instauración de la fibrilación ventricular, la asistolia ventricular o, a veces, la bradicardia intensa. La detención de la circulación se acompaña casi siempre del cese de los movimientos respiratorios, aunque a veces pueden persistir durante corto tiempo unos pocos movimientos respiratorios jadeantes. Las convulsiones generalizadas y las pupilas dilatadas y fijas son comunes, así como una cianosis intensa. Se define como muerte clínica el período de tiempo durante el cual la circulación se ha interrumpido pero todavía persiste la vida a nivel celular. Los intentos de reanimación son factibles durante los primeros cuatro a seis minutos después del comienzo de la muerte súbita. Cuando se ha producido la muerte celular y la reanimación ya no es posible, se establece la muerte biológica irreversible.

Algunas veces el cuadro clínico es menos espectacular. El episodio final puede comenzar con un dolor torácico típico de infarto y progresar muy rápidamente a la muerte con manifestaciones de shock y/o insuficiencia cardíaca congestiva y/o trastornos del timo. Se pueden observar también los hallazgos de otras enfermedades típicas distintas del infarto. No obstante, los síntomas suelen ser confusos y el diagnóstico final sólo lo proporciona la autopsia. Casi todos los casos de muerte instantánea se piensa que son debidos a un trastorno del ritmo (fibrilación ventricular o asistolia), el cual a su vez suele estar provocado por causas cardíacas, aunque también pueden desencadenarse a partir de un factor extracardíaco.

Medidas preventivas

Puesto que gran parte de las muertes súbitas cardíacas ocurren de forma inesperada y fuera del hospital, las medidas preventivas deben centrarse en: 1º identificación y control de los factores de riesgo tratables, y 2º aplicación rápida de los cuidados médicos urgentes.

Todavía no se sabe si el control de los factores de riesgo identificables puede reducir la incidencia de este problema, pues incluso los servicios de reanimación mejor dotados sólo consiguen una supervivencia relativamente baja. Esta última aseveración no resta valor a estos servicios sino que hace hincapié en la necesidad de desarrollar métodos para la prevención primaria.

Edita por la Dr. Adrián Martínez Hernández en octubre 2002 en Saludalia